Posso alterar o prontuário do paciente posteriormente?

Se após semanas, ou até mesmo meses, você identificar que não inseriu alguma informação importante no prontuário de determinado paciente ou que houve algum erro no registro de informações no documento, você poderá alterá-lo?

Imagine a seguinte situação: você realiza um procedimento com sucesso e a recuperação do paciente ocorre conforme o esperado, mas após a alta ele retorna no seu consultório apresentando um novo quadro clínico que alega ser consequência de um erro na condução do procedimento realizado por você.

Contudo, uma reviravolta: durante o atendimento você se recorda de um exame que você solicitou ao paciente que comprova que ele já apresentava o quadro clínico antes de realizar o procedimento. Você fica mais tranquilo, mas ao verificar os documentos do paciente percebe que esqueceu de inserir essa informação no prontuário.

E agora, o que fazer? Você poderia inserir essa informação no prontuário?

A resposta é: sim! É possível alterar, inserir e até remover informações do prontuário em momento posterior ao dos acontecimentos relatados, desde que você sinalize a data das alterações e não simplesmente rasure o documento.

Mas é muito importante tomar cuidado e deixar bem claro a data das retificações. Além disso, caso possível, pode ser interessante inserir uma breve justificativa para as alterações, visto que adulterar o prontuário médico pode ser configurado como uma infração ética e, se isso ocorrer em um contexto de um processo judicial em curso, poderá te gerar ainda mais problemas.